Главная Косметология Неврология Хирургия Психиатрия Ревматология Фармацевтика Терапия Препараты Венерология
Логин:  
Пароль:
ДЕТСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РАЗДЕЛЫ МЕДИЦИНЫ Глаза Сердце Кожа Зубы Нервы Инфекции Инсульт Новости
Интересное на сайте
Новости
Бытовая техника в детской комнате должна быть безопасной

Бытовая техника в детской комнате должна быть безопасной

По словам специалистов, бытовая техника для детей должна быть безопасной. Техника должна быть поставлена подальше, чтобы исключить возможность ее падения. Если в детской комнате душно, следует поставить вентилятор с защитной решеткой. Также
23.07.19

Кардиология - Гипертензивные кризы

24.12.12 | Категория: ЗАБОЛЕВАНИЯ » Сердце

Гипертензивные кризыГипертензивный криз — это клиническая ситуация, с которой повседневно встречаются как терапевты и кардиологи, так и врачи других специальностей. Криз представляет прямую или потенциальную угрозу жизни больного, требует экстренной помощи и четко определенной тактики лечения. Существует немало разработок отечественных авторов относительно определения и классификации кризов, лечения больных, однако единого подхода, который помогал бы врачу в этой клинической ситуации, нет.

Как правило, под гипертензивным кризом подразумевают все случаи внезапного и значительного повышения АД, сопровождающиеся появлением или усугублением уже существующей церебральной или кардиальной симптоматики). Данное определение с небольшими уточнениями используют практически все отечественные авторы, изучающие проблему гипертензивных кризов. Одни исследователи относят к кризам только те случаи внезапного повышения АД, которые наблюдаются у больных гипертонической болезнью или симптоматической (вторичной) артериальной гипертензией (Г. Г. Арабидзе, Гр. Г. Ара-бидзе, 1998), другие трактуют кризы более широко и относят к ним также те случаи, когда АД внезапно повышается у лиц, не страдающих АГ (М. С. Кушаковский, 1977, 1995, Е. В. Эрина, 1988).

Зарубежные авторы дают более жесткое определение гипертензивного криза. В это понятие они включают угрожающие жизни состояния, обусловленные повышением АД или же осложненные повышением АД. но вызванные другими причинами. Кризы трактуют как "клинический синдром, вызванный или осложненный гипертензией, который может привести к смерти или обширному поражению жизненно важных органов в течение нескольких часов или дней, если не будет начато активное лечение" (V. F. Alpert, J. Н. Bauer, 1985). Большинство зарубежных авторов относят к гипертензивным кризам все клинические случаи, при которых повышение АД является причиной угрожающей жизни ситуации, т. е. вызывает или может вызвать (при отсутствии лечения) осложнения со стороны органов-мишеней, а также те случаи, когда повышение АД не является причиной угрожающего жизни состояния, а лишь наслаивается на него. Примером последней клинической ситуации может быть реактивное повышение АД при обширных ожогах, во время оперативных вмешательств, при развитии ишемического инсульта у больного с нормальным АД. В этих случаях гипертензия усугубляет уже имеющуюся тяжелую, угрожающую жизни патологию и повышает риск неблагоприятного исхода. Некоторые зарубежные исследователи, впрочем, не относят реактивное повышение АД к истинным гипертензивным кризам. Так, М. Stimpel (1996) считает, что необходимо дифференцировать (хотя это не всегда легко сделать в клинике) реактивное повышение АД и гипертензивный криз. D. Рег-loff (1984) делит гипертензивные кризы на две категории: кризы, определяющие тяжесть состояния больного вследствие высокого АД, и кризы, при которых повышение АД (часто реактивного характера) лишь усугубляет уже имеющееся тяжелое поражение сердца, мозга и сосудов. Внутри каждой категории кризов автор выделяет следующие состояния:

Состояния, при которых повышение АД является первичным фактором
1) Гипертензивная энцефалопатия
2) Острая стимуляция симпатоадреналовой системы, обусловленная:
-феохромоцитомой
-введением симпатомиметиков
-"рикошетной" гипертензией после резкого прекращении приема некоторых aнтигипертензивных препаратов
-проведением анестезии, ларингоскопии и хирургических манипуляций
-другими причинами (например, взаимодействием ингибиторов МАО с катехоламинами)
3) Острое увеличение объема внеклеточной жидкости
4) Эклампсия или преэклампсия беременных

Состояния, при которых сопутствующая АГ является отягощающим фактором
1) Острая ишемия миокарда с выраженным болевым синдромом
2) Кровоизлияние или инфаркт мозга
3) Расслоение аневризмы аорты
4) Кровотечение при хирургических вмешательствах

Классификаиии кризов, разработанные отечественными авторами, построены на основе синдромного или клинико - патогенетического принципа. Так, А. П. Голиков и соавт. (1976— 1980) классифицируют кризы по тяжести течения на осложненные и неосложненные, по клиническим проявлениям - на кардиальные, церебральные и смешанные, по характеру гемодинамических нарушений — на гипер-, гипо- и эукинетические.

М. С. Кушаковский (1977— 1995), основываясь на ведущих клинических синдромах, выделяет нейровегетативный, водно-солевой и "судорожный" (церебральный) варианты гипертензивного криза. В хорошо известной практическим врачам классификаиии Н. А. Ратнер (1958) кризы подразделяются на два типа: нейровегетативный (1 тип) и церебральный (II тип). Н. С. Заноздра и А. А. Крищук (1987) нейровегетативные кризы обозначают как диэнцефальные и предлагают выделять диэнцефально - дисциркуляторный (церебральный) и кардиальный типы кризов. Диэнцефальный тип криза авторы подразделяют на криз с симпатико-адреналовой (симпатической) направленностью и с вагоинсулярной (парасимпатической) направленностью, а диэнцефально - дисциркуляторный - на криз с транзиторными нарушениями мозгового кровообращения и криз со стойкими очаговыми нарушениями мозгового кровообращения. Е. В. Эрина выделяет два типа кризов. По степени тяжести клинических проявлений и оценке ведущих патофизиологических расстройств они подразделяются на кризы с преобладанием диэнцефально - вегетативного синдрома и кризы с выраженными церебральными ангио - дистоническими расстройствами и (или) кардиальной симптоматикой. С. М. Винничук (1999), детализируя церебральный криз, выделяет общий, регионарный и смешанный варианты в зависимости от преобладания общемозговой или локальной симптоматики.
Этот краткий перечень показывает, что отечественные классификации различаются между собой только акцентами на тех или иных синдромах либо дополнением некоторых патогенетических особенностей криза, например гемодинамических. Почти все отечественные авторы выделяют нейровегетативный (диэнцефальный) тип криза, а также церебральный и кардиальный варианты.

Зарубежные исследователи используют другой, сугубо утилитарный подход к группированию гипертензивных кризов, уделяя основное внимание тактике лечения. Они выделяют две большие группы гипертензивных кризов, различающиеся только по одному признаку - необходимости оказания помощи больному в более или менее сжатые сроки. Особо подчеркивается, что при отсутствии лечения возникает необратимое поражение жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек) или сосудистой системы, а при назначении соответствующей терапии можно устранить клинические симптомы и остановить прогрессирование патологического процесса.

В первую группу гипертензивных кризов включены экстренные, или крайние, состояния (emergency), требующие проведения лечебных мероприятий по жизненным показаниям и снижения АД в срок от нескольких минут до 1 ч. Такие состояния характеризуются тяжелым нарушением функции органов-мишеней, которое возникло в момент криза или усугубилось вследствие его развития. Кризы данной группы еще обозначают как "истинные".
Ко второй группе гипертензивных кризов относятся неотложные состояния (urgency), требующие снижения АД в период от нескольких часов до одних суток. Такие кризы характеризуются высоким АД без видимых признаков повреждения органов-мишеней или с незначительным нарушением их функции.
Наличие или отсутствие повреждения органов-мишеней при кризе является основным критерием, по которому различают экстренные и неотложные состояния, что становится решающим фактором в выборе тактики лечения. При экстренном состоянии, как правило, больного необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии, при неотложном состоянии часто можно ограничиться терапией в амбулаторных условиях.

Зарубежные клиницисты относят к гипертензивным кризам также состояния, при которых отсутствует внезапное и резкое повышение АД: злокачественную гипертензию без острых осложнений, а также просто высокое АД. Так, в VI Докладе Объединенного национального комитета США по высокому АД (1997) повышение АД до 180/110 мм рт. ст. расценивается как неотложное состояние, т. е. гипертензивный криз, требующий быстрого снижения АД. Некоторые авторы считают кризом и те состояния, при которых обнаруживаются признаки ретинопатии или нейроретинопатии (изменения глазного дна III или IV степени по классификации Keith - Wagener), не упоминая об остром повышении АД.

Типичным примером подхода западных исследователей к трактовке кризов является классификация, предложенная Gifford (1992), которая по сути представляет собой перечисление клинических ситуаций, в которых требуется немедленное (экстренные состояния) или же в течение 12-24 ч (ургентные состояния) снижение АД:

Экстренные состояния
Гнпертензивнаи энцефалопатия
Острая леиожелудочковая недостаточность
Расслаивающая аневризма аорты
Эклампсия
Некоторые случаи АГ, обусловленной стимуляцией симпатоадреналовой системы (феохромоцитома, синдром отмены клонидина, введение симпатомимети-ков)
Острый инсульт
Нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда

Неотложные (ургатые) состояния
Высокая диастолическая АГ (ДАД 140 мм рт. ст. и выше) без осложнений
Злокачественная АГ без осложнений АГ в послеоперационный период
Некоторые случаи АГ, обусловленной стимуляцией снмпатоадреналовой системы (феохромоцитома, синдром отмены клонидина, введение снмпатомиме-тиков)

Под таким же углом зрения, но более подробно классифицирует гипертензивные кризы D. G. Vidt (1999):

Экстренные состояния
Гипертензивная энцефалопатия
Злокачественная гипертензия (некоторые случаи)
Тяжелая гипертензия, ассоциирующаяся с острыми осложнениями
A. Цереброваскулярные
Внутримозговое кровоизлияние
Субарахнондальное кровоизлияние
Острый атеротромботический инфаркт мозга (с тяжелой АГ)
B. Почечные
Быстро прогрессирующая почечная недостаточность
C. Кардиальные
Острое расслоение аорты
Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких
Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Эклампсия или тяжелая АГ у беременных
Состояния обусловленные избытком катехоламинов
A. Феохромоцитома (криз)
B. Взаимодействие компонентов пищи или лекарственных средств с ингибиторами МАО
C. Синдром отмены после внезапного прекращения приема некоторых лекарственных средств (клонидина, метилдопы, гуанабенза)
Гипертензия, обусловленная лекарственными средствами (некоторые случаи)
Передозировка симпатомиметиков или подобных препаратов (фенциклидин, ЛСД, кокаин, фенилпропаноламин)
Травма головы
АГ после операции аортокоронарного шунтирования
Кровотечение в области послеоперационных швов

Неотложные (ургентные) состояния
Ускоренная и злокачественная гипертензия
Тяжелые ожоги
Острый гломерулонефрит с тяжелой АГ
Криз при склеродермии
Острые системные васкулиты с тяжелой АГ
Гипсртензия в хирургии
А. Тяжелая гипертензия у больных, нуждающихся и немедленной операции
В. Постолерационная гипертензия
С. Тяжелая гипертензия после трансплантации почки
Тяжелое носовое кровотечение
Синдром отмены антигипертензионых препаратов
Гипертензия, обусловленная лекарственными средствами
А. Передозировка симпатомиметических препаратов
В. Криз, обусловленный метоклопрамидом
С. Взаимодействие между a-адренергическими агонистами и неселективными b-антагонистами
Гипертензия при повреждении спинного мозга

Сравнивая этот подход с принятым в нашей стране, следует отметить, что рубрика кризов представлена зарубежными авторами более широко. Кризом считают любое значительное повышение АД (не всегда острое), если при этом могут возникнуть осложнения или они уже существуют. Наличие симптомов, обусловленных повышением АД, при этом не обязательно. К кризам относят также реактивное повышение АД при различных повреждающих воздействиях. Основной критерий, позволяющий, согласно данной трактовке, считать патологическое состояние кризом, это необходимость немедленного снижения АД.

Нельзя не признать, что такая трактовка гипертензивных кризов оправдана с практической точки зрения: острое повышение АД одинаково опасно как для больного с предшествующим нормальным АД (при реактивной АГ), так и для пациента с исходной гипертензией, независимо от того, сопровождается ли оно более или менее выраженными симптомами. Вместе с тем нельзя не видеть целого ряда противоречий, присущих указанному подходу. Такие варианты АГ, как прогрессирующая или злокачественная без острых осложнений, или просто высокое АД (180/110 мм рт. ст.), не являются острым состоянием, представляющим опасность для жизни больного в данный момент, т. е. фактически не являются кризом.

В отличие от зарубежных авторов, отечественные клиницисты большое внимание уделяют нейровегетативным кризам (1 тип - по Н. А. Ратнер, диэнцефальный - по Н. С. Заноздре и А. А. Крищуку). Зарубежные классификации об этом типе криза не упоминают. Если расценивать гипертензивный криз как состояние, требующее лечения по жизненным показаниям, то отсутствие нейровегетативного криза в классификаиии становится понятным, поскольку при этом состоянии обычно нет прямой угрозы для жизни больного. Однако именно с этим типом криза чаше всего сталкивается врач в повседневной практике. Как правило, его тяжело переносят больные, течение криза может быть затяжным, что требует немедленного снижения АД. В связи с этим нейровегетативный криз, безусловно, должен быть включен в классификацию гипертензивных кризов.

Таким образом, в отечественных классификациях преобладает разделение кризов по клиническому признаку (кардиальные, церебральные, нейровегетативные), в западных — по признаку экстренности снижения АД (экстренные и неотложные состояния). Экстренные состояния в значительной степени соответствуют нашим представлениям об осложненном кризе: в эту категорию относят АГ, осложненную инсультом, инфарктом миокарда или острой левожелудочковой недостаточностью, кровотечением или расслоением аорты. Неотложные состояния полностью соответствуют представлениям о неосложненном кризе: они включают ситуации с острым повышением АД вследствие разнообразных причин, но без осложнений со стороны головного мозга, сердца или сосудов.

Учитывая изложенное, мы предлагаем для применения в повседневной клинической практике классификацию кризов, основой которой является, с некоторыми изменениями, общепринятое в странах Западной Европы и США разделение кризов на две категории. Наряду с этим мы использовали рациональные положения отечественных классификаций и максимально сохранили привычную для наших врачей терминологию.

Гипертпензивный криз - это внезапное значительное повышение АД, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы. Критериями гипертенэивного криза являются:
• внезапное начало;
• значительное повышение артериального давления;
• появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.
Уровень АД во время криза намного выше, чем обычно у данного больного, однако у разных больных он может значительно отличаться. Так, для ребенка с острым гломерулонефритом кризом является даже сравнительно небольшое - до 160/100 мм рт. ст. повышение ДД. Для пациента пожилого возраста с расслаиваюшей аневризмой аорты такое давление также опасно, оно требует немедленного снижения и расценивается как криз. В то же время более высокий уровень АД, например 220/120 мм рт. ст., у больного со стабильной тяжелой гипертензией может не сопровождаться существенным ухудшением состояния, пациент нуждается только в обычном плановом приеме антигипертензивных препаратов. Следовательно, уровень АД не определяет в целом понятия криза. Исключение должно быть сделано только при очень высоком АД (САД >= 240 мм рт. ст., ДАД >= 140 мм рт. ст.), даже если симптомы со стороны органов-мишеней отсутствуют. Такой уровень АД у любого больного может превысить возможности ауторегуляции мозгового кровотока или сократительной способности миокарда и привести к развитию острой гипертензивной энцефалопатии, сердечной недостаточности или других осложнений.


В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД кризы можно разделить на две к атегории:
• осложненные - характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного, требуют немедленного, в течение 1 ч, снижения АД;
• неосложненные - без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД.

Классификация гипертензивных кризов
Осложнённые гипертезивные кризы:
характер осложнения
Инфаркт миокарда
Инсульт
Острая расслаивающая аневризма аорты
Острая недостаточность ЛЖ
Нестабильная стенокардия
Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций)
Транзиторная ишемическая атака
Эклампсия
Острая гипертензивная энцефалопатия
Кровотечение
Острая почечная недостаточность

Неосложмнные гипертензивные кризы
Церебральный неосложненный криз
Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативныйкриз)
Кардиальный неосложненный криз
Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст.
Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период

Осложненные гинертензивные кризы. Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Такие кризы всегда сопровождаются появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней. Они угрожают жизни больного и требуют снижения давления в промежуток времени от нескольких минут до 1 ч. Лечение осуществляется в условиях палаты интенсивной терапии с применением парентерального введения антигипертенэивных препаратов. К этой категории следует отнести также те случаи значительного повышения АД, когда угроза для жизни возникает не из-за поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, нередко в послеоперационный период.
Неосложненные гипертензивные кризы характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Тем не менее при несвоевременном оказании помощи больному они могут принимать неблагоприятное течение с развитием осложнений и даже со смертельным исходом. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней (интенсивной головной болью, болью в области сердца, экстрасистол ней) или вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые расстройства, дрожь, частое мочеиспускание).

На основании клинических особенностей выделяют церебральные и кардиальные неосложненные кризы. Гипоталамические пароксизмы (по старой терминологии - диэнцефально-вегетативные кризы), хотя и выделены в отдельную рубрику, но по сути являются проявлением церебрального криза. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует также расценивать как гипертензивный криз, независимо от того, развились симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет: при уровне среднего АД, превышающем 150-180 мм рт. ст., ауторегуляторные механизмы, обеспечивающие постоянство мозгового кровотока, становятся несостоятельными, что приводит к развитию острой гипертензивной энцефалопатии или кровоизлиянию. Угрожающим является также значительное повышение АД в ранний послеоперационный период из-за риска кровотечения.
Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов. Госпитализация не обязательна. Лечение осуществляется путем перорального приема антигипертензивных препаратов или с помощью внутримышечных инъекций.

Радионуклидные исследования у пациентов с нормотензней показали, что ауторегуляция обеспечивает постоянство мозгового кровотока при изменении среднего АД от 60 до 120 мм рт. ст., а у больных с АГ - от 110 до 180 мм рт. ст. Сдвиг кривой ауторегуляции вправо при АГ обусловлен структурным утолщением артериол вследствие адаптации к стойко повышенному АД. В случае превышения АД верхнего порога ауторегуляции (среднее АД выше 120 мм рт. ст. при нормотензии и более 180 мм рт. ст. при АГ) происходит «срыв» ауторегуляции: суженные артериолы, будучи не в состоянии сдерживать давление, расслабляются, образуется «брешь» — возникает генерализованная вазодилатация с гиперперфузией мозга и пропотевай ием жидкости в периваскулярную ткань, отек мозга и синдром гипертензивной энцефалопатии.

Другим возможным механизмом церебральных повреждений при гипертензивных кризах является чрезмерный спазм артериол, обусловливающий ишемию. Это, в свою очередь, приводит к повышению проницаемости капилляров и разрыву их стенок, появлению мелких кровоизлияний в ткань мозга, очагов микроинфаркта и отеку мозга.

Термином «гипертензивная энцефалопатия» обозначают обратимый клинический синдром, характеризующийся прогрессирующими расстройствами функции мозга вследствие значительного повышения АД под влиянием любой причины. Он представляет собой крайне тяжелое проявление нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Гипертенэивную энцефалопатию с выраженными клиническими признаками — спутанностью сознания, судорогами, очаговыми невротическими знаками — наблюдают редко, однако ее элементы в виде интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушений зрения характерны для любого церебрального криза. Источник http://venus-med.ru/.
(голосов:0)
Похожие статьи:
{related-news}
Комментарии к статье Кардиология - Гипертензивные кризы :


Медицина - журнал онлайн © 2012-2018 Все права защищены. Powered by МЕДИЦИНА
Все права защищены. Копирование материалов разрешено при условии установки активной ссылки на "http://mediklink.ru/"

  Яндекс.Метрика  
http://mediklink.ru/